WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE/WYSTAWIONE PRZEZ POŁOŻNĄ POTWIERDZAJĄCE POZOSTAWANIE KOBIETY POD OPIEKĄ MEDYCZNĄ NIE PÓŹNIEJ NIŻ OD 10. TYGODNIA CIĄŻY DO PORODU, UPRAWNIAJĄCĄ DO DODATKU Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE  O NIE POBRANIU JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA W INNEJ INSTYTUCJI

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________